1. جنسیت ؟
2. سن :
وزن : (کیلوگرم)
قد : (سانتیمتر)
3. تمایل دارید چه مقدار کاهش وزن را با انجام برنامه غذایی در مدت 6 ماه تجربه کنید ؟
4. وزن ایده آل خودتان را به کیلوگرم بنویسید ( وزنی که همیشه تمایل داشتید به آن برسید چه وزنی بوده ؟)
5. تا به حال تجربه انجام (تبعیت) از یک رژیم غذایی را داشته اید؟
6. آیا تا به حال تجربه کاهش وزنی را داشته اید که بعد ازمدتی مقدار وزن کاهش یافته مجدد به وزن شما اضافه شود؟ لطفا مقدار وزن اضافه شده خود را بنویسید:
کیلوگرم اضافه شد

7. تا به حال چه مقدار کاهش وزن را تجربه کرده اید؟


8. تا به حال کدام یک از رژیم های غذای زیر را امتحان کرده اید؟ ( حد اقل به مدت یک هفته به آن پایبند بوده اید ) ؟
9. میزان فعالیت بدنی شما در طول 1 سال گذشته به طور معمول چگونه بوده است؟










10. در طول 1 سال گذشته الگوی غذایی شما به طور معمول در کدام دسته قرار میگیرد؟










11. کدام یک از گزینه های زیر در مورد شما بیشتر صدق میکند؟
12. در 1 سال گذشته احساس شما در کدام گزینه زیر بیشتر قابل وصف است؟

© 1400 تمام حقوق محفوظ است.


logo-samandehi